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离退休教职工基本情况调查表
发布时间: 2017-09-01
离退休教职工基本情况调查表
一、基本信息
姓名 | 家庭地址 | ||
性别 | 身份证号 | ||
宅电 | 手机 | ||
专业 | 特长爱好 | ||
紧急联系人姓名 | 手机 |
二、问卷调查
（一）您目前的身体状况：
1.很好（）2.正常（）3.一般（）4.身体较差（）
（二）您与谁同住？
1.独居（）2.与老伴同住（）3.与子女同住（）4.与亲戚朋友同住（）
（三）您目前的基本生活能力如何？
1.能自理（ ）2.半自理（ ）3.完全不能自理（ ）
（四）您是否曾患有重大疾病？
1.是（ ）2.否（ ）
如选择“是”请继续填写：
疾病种类：（）患病时间（）
目前恢复状况：1.康复（）2.仍在治疗中（ ）
（五）您退休后参加哪些活动来调节生活？
1.在家管教儿孙（ ）2.参加老年学校学习（ ）3.返聘继续工作（ ）4.参加老年团体兴趣活动（）5、其他（ ）
谢谢您的参与，祝您身体健康，阖家幸福！
离退休工作处
2016年9月
